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為切實(shí)維護(hù)廣大人民群眾切身利益，管好百姓“救命錢”，天元區(qū)醫(yī)保局把好日常稽查、病歷審核、動(dòng)態(tài)監(jiān)控三關(guān)。2023年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保拒付12.7萬元，城鄉(xiāng)意外保險(xiǎn)拒付10.9萬元，智能審核13.9萬元，征地醫(yī)保拒付40.3萬元，合計(jì)總扣費(fèi)77.8萬元。

一、強(qiáng)隊(duì)伍建機(jī)制，把好日常稽查關(guān)。定期從法律法規(guī)、醫(yī)保政策及專業(yè)技能等方面，著力培養(yǎng)和提高稽查人員業(yè)務(wù)素質(zhì)，以提高稽查人員發(fā)現(xiàn)和識(shí)別違規(guī)行為的敏銳度和洞察力，著力打造一支政治立場(chǎng)堅(jiān)定、作風(fēng)優(yōu)良、能力過硬、執(zhí)行力強(qiáng)的高素質(zhì)隊(duì)伍。不定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)領(lǐng)域重點(diǎn)科室進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽查，實(shí)現(xiàn)稽查工作常態(tài)化，重點(diǎn)領(lǐng)域檢查全覆蓋。在進(jìn)行2023年度被征地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院超總控返還及違規(guī)扣款中，發(fā)現(xiàn)株洲市凱德心血管醫(yī)院扣費(fèi)比例占年度總控費(fèi)用的30%，在深入調(diào)查研究后發(fā)現(xiàn)有5位患者情況復(fù)雜，存在多次手術(shù)、患多種疾病、合并心力衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥情況，故將這5位患者作為特殊病例，不納入次均費(fèi)用。

二、審病歷嚴(yán)拒付，把好費(fèi)用審核關(guān)。嚴(yán)格抽取病案，每月對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院病歷，特別是重點(diǎn)醫(yī)院、重點(diǎn)科室采按比例隨機(jī)抽取，2023年度共審核病歷6000余份。每月將病歷審核問題進(jìn)行匯總并及時(shí)反饋給各協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)，對(duì)申訴合理的費(fèi)用予以返還，對(duì)核實(shí)的違規(guī)問題要求醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及時(shí)作出整改，必要時(shí)約談或其他處理，確保醫(yī)保基金的合理、安全、規(guī)范使用。

三、智能化高效率，把好動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)關(guān)。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，對(duì)月門診與購(gòu)藥次數(shù)多、費(fèi)用大的可疑人員列入重點(diǎn)監(jiān)控范疇，判斷醫(yī)囑是否符合醫(yī)保基金使用規(guī)范，實(shí)現(xiàn)了對(duì)醫(yī)保基金違規(guī)使用行為的事前提醒和事中審核控制，有效減少了醫(yī)保違規(guī)行為和醫(yī)保拒付情況的發(fā)生。

近年來，通過持續(xù)高壓態(tài)勢(shì)的日常監(jiān)管，天元區(qū)醫(yī)保基金得到了高效、規(guī)范使用，目前總體運(yùn)行平穩(wěn)，醫(yī)保基金是廣大參保群眾的“看病錢”“救命錢”，絕不能成為醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的“唐僧肉”，但是隨著醫(yī)藥技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展，一些拒付的項(xiàng)目是值得商榷的，因此在平等協(xié)商的基礎(chǔ)上，要與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立起長(zhǎng)效的協(xié)商機(jī)制，拋棄雙方“敵對(duì)”的狀態(tài)，發(fā)揮專家的作用，聯(lián)合多部門共同制定和完善規(guī)則，依據(jù)協(xié)商的規(guī)則來減少拒付的發(fā)生，切實(shí)守護(hù)好人民群眾的“救命錢”，增強(qiáng)群眾的幸福感、獲得感。

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責(zé)編：侯美妍

一審：侯美妍

二審：易平

三審：羅敏

來源：株洲高新區(qū)（天元區(qū)）融媒體中心